Naročite se na pregled
Naročite se na pregled v ZCD in pogovorili se bomo o možnostih zdravljenja
Zdravljenje neplodnosti z OBMP
Postopki OBMP za uspešno zanositev
Postopki OBMP
OBMP je kratica, ki označuje oploditev z biomedicinsko pomočjo.
Postopki OBMP so postopki oploditve ženske, ki se s pomočjo biomedicinske znanosti izvajajo z namenom zanositve na drug način kot s spolnim odnosom. Vsi postopki OBMP se izvajajo skladno z dosežki in razvojem biomedicinske znanosti (4. člen ZZNPOBMP).
Prvi otrok, spočet z OBMP, je bila Luise Brown, ki se je rodila 25.07.1979 v Manchestru v Veliki Britaniji.
Znotrajtelesna oploditev:
1. Vnos semenskih celic v spolne organe ženske (intrauterina inseminacija ali IUI).
Zunajtelesna oploditev:
1. Združitev jajčnih celic in semenskih celic zunaj telesa ženske (IVF, ICSI).
2. Vnos zgodnjih zarodkov v spolne organe ženske (embroitransfer ali ET).
Intrauterina inseminacija (IUI)
Intrauterina inseminacija (IUI) je ena osnovnih metod umetne oploditve. Je prva možnost zdravljenja za pare, ki niso uspeli zanositi z ostalimi načini zdravljenja neplodnosti.
To velja predvsem za pare, katerih neuspeh je posledica nekoliko slabše kakovosti partnerjeve sperme ali neredne ovulacije partnerke. Ta program je primeren tudi za bolnike z imunološkim faktorjem neplodnosti.
Metoda IUI olajša pot spermijem do jajčne celice. Spermiji se izognejo škodljivim učinkom okolja vagine in materničnega vratu. Skrajšan je čas, potreben za dosego jajčeca.
Postopek IUI:
1. V laboratoriju IVF pri se pri pripravi semenskega izliva partnerja pridobi vzorec z največjim možnim številom kakovostnih semenčic.
2. Ustrezen odmerek semenske tekočine se z dolgim tankim katetrom (premer 1,8 mm) vnese neposredno v maternico ženske.
Pred postopkom IUI se mora opraviti test prehodnosti jajcevodov ženske. Običajno se uporablja svež spolni izliv partnerja. Običajno se hkrati izvaja tudi blaga hormonska stimulacija ovulacije partnerice. Cilj stimulacije pred IUI je zorenje 1 do 2 foliklov. Stimulacija poveča možnosti za zanositev. Postopek je popolnoma neboleč.
V prvem ciklu zdravljenja IUI zanosi 5 do 10% žensk. Uspeh je odvisen od starosti ženske in se s starostjo zmanjšuje. Po 40. letu se skoraj ne izvaja več. Če po 3 do 4 ciklih IUI ne zanosite, vam bo zdravnik priporočil učinkovitejšo metodo – oploditev in vitro (IVF, ICSI).
Zunajtelesna oploditev ali in vitro fertilizacija (IVF, ICSI)
Zunajtelesna oploditev ali in vitro fertilizacija (IVF, ICSI) je metoda simptomatskega zdravljenja, pri katerem se jajčne celice ženske oplodijo s semenčico partnerja zunaj ženskega telesa – oploditev in vitro.
IVF/ICSI postopek se začne s hormonsko stimulacijo ženske, ki je potrebna za pridobitev več jajčec kot pri rednem ovulacijskem ciklusu. Potek stimulacije spremlja zdravnik z ultrazvokom. Zrela jajčeca se zbirajo s punkcijo foliklov pod nadzorom ultrazvoka. Na dan odvzema jajčec se odvzame tudi seme partnerja. Dobljena jajčeca se nato oplodijo s semenčeci partnerja, nastali zarodki pa se gojijo zunaj ženskega telesa v inkubatorju. Po nekaj dneh gojenja (največ 6 dni) se najboljši zarodek prenese v maternico ženske – embrio transfer (ET) . Preostale zarodke zamrznemo.
Klasičen IVF
Pri IVF-u ločimo dve osnovni metodi. Če se seme zadovoljive kakovosti, je v uporabi manj invaziven in nekoliko uspešnejši t.i. klasičen IVF. V tem primeru pridobljene jajčne celice inkubiramo skupaj s semensko tekočino 12-24h.
IVF-ICSI
Če je kvaliteta semena slaba, v poštev pride zgolj t.i. intracitoplazemska injekcija spermija ali ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm injection). Bistvo te metode je, da zdrav spermij vnesemo neposredno v citoplazmo zrele jajčne celice. Čeprav je stopnja oploditve boljša kot pri klasični IVF metodi, je ICSI dokaj invaziven postopek, ki zahteva izkušenega embriologa, stopnja zanositev pa je nekoliko nižja kot pri klasičnem IVF.
Gojenje zigot in zarodkov
Oplojena jajčna celice ali zigota je izjemno občutljiva na vsakršna odstopanja od optimalnih pogojev, kakršni so v maternici. V ta namen so se sočasno z razvojem sodobnih metod asistirane reprodukcije razvila tudi gojišča in inkubatorji za gojenje zgodnjih zarodkov. Za uspešen razvoj zarodka izven maternice je nujno, da so vsi parametri (pH, temperatura, vlaga, kemična sestava okolja) kar se da podobni tistim v jajcevodu oz. maternici. Celoten razvoj zarodka v laboratorijskem okolju mora posnemati spremembe pogojev pri potovanju oplojene jajčne celice po jajcevodu in maternici. Zato so tudi vsi postopki z ravnanjem zarodkov v laboratoriju skrbno predvideni in kontrolirani.
Prenos zarodka v maternico
Zarodki se lahko izven telesa razvijajo največ 5-6 dni, to je do levitve. Zarodki se razvijajo v inkubatorju, kjer so podobni pogoji kot v jajcevodu oz. maternici.
Na dan prenosa se ginekolog, embriolog in par pogovorijo na osnovi več kriterijev:
• število zarodkov;
• kvaliteta zarodkov;
• anamnestični podatki;
• želje para.
Navadno v maternico prenesemo 1 ali 2 najboljša zarodka.
Odločitev o izbiri je prepuščena embriologu, ki zarodke ocenjuje in spremlja ves čas od punkcije do prenosa v maternico. V izogib subjektivnemu faktorju te izbire so embriologom danes v pomoč tudi t.i. time lapse tehnologija. Gre za inkubatorje z vgrajenimi kamerami, ki nenehno snemajo razvoj zarodka. Tako pridobljeni morfometrični podatki o vsakem zarodku se potem primerjajo z zarodki v sistemu, za katere poznamo njihovo usodo (propad, vgnezditev, rojstvo otroka) in s pomočjo določenih algoritmov računalnik predlaga, kateri zarodek ima najboljši potencial.
Laboratorijski postopki pri OBMP
Identifikacija in izolacija jajčnih celic
Med punkcijo jajčnikov embriolog zbira folikularno tekočino in v njej identificira jajčne celice. Jajčne celice so izredno občutljive na vsakršne spremembe temperature, zato je vitalnega pomena, da je ta proces čim krajši. Folikularna tekočina se zbira v ogretih epruvetah, ki se zbirajo v prav tako ogretem termo bloku in na ta način zmanjšamo možnost nihanja temperature.
Embriolog na ogreti površini v brezprašni komori nato poišče jajčne celice, ki so obdane z granuloznimi celicami. Celoten kompleks je podoben oblačku in viden tudi s prostim očesom.
Celice zbere in prestavi v ustrezno gojišče s HEPES pufrom, ki omogoča stabilne pogoje izven inkubatorja. Neposredno po tem se celice prestavijo v predpripravljeno gojišče in prestavijo v inkubator do oploditve.
Klasičen IVF
Kot smo že omenili, je klasičen IVF najboljši približek naravni oploditvi jajčne celice v ženskem telesu. Kompleksu jajčne celice z granuloznim ovojem se v petrijevki doda prečiščeno in skoncentrirano seme partnerja ter tako omogoči oploditve sposobnemu spermiju oploditev jajčne celice. Metoda je uspešna le v primeru, da je seme dobre kvalitete. Naslednji dan embriolog odstrani granulozne celice in preveri, če je prišlo do oploditve. Prav tako izloči vse nepravilno oplojene celice (triploidne in monoploidne), zgodi se namreč, da jajčno celico oplodita dva spermija ali pa pride do nepravilne formacije pronukleusov med procesom združevanja kromosomov. Takšne zigote ločimo, saj so zarodki praviloma kromosomsko nepravilni.
IVF-ICSI
Neposreden vnos spermija v jajčno celico je vsekakor eden od mejnikov v reproduktivni medicini in zdravljenju neplodnosti. Pari, ki so bili prej primorani rešitev poiskati v posvojitvi ali darovanih spolnih celicah, so dobili priložnost, da do otroka pridejo z lastnimi celicami.
Prvi uspešen ICSI je leta 1991 uspel italijanskemu embriologu dr. Palermu na univerzi v Bruslju. Od takrat se je na svetu po tej metodi rodilo že blizu 5.000.000 otrok in danes je ICSI rutinski postopek, ki nam omogoča uspešno zdravljenje tudi zelo težkih oblik moške neplodnosti.
Postopek odvzema in zbiranja jajčnih celic se ne razlikuje od klasičnega IVF postopka. Ker pa je ICSI tehnika, ki zahteva manipulacijo jajčnih celic, je potrebno granulozni ovoj pred postopkom odstraniti. S tanko pipeto embriolog neposredno pred vnosom spermija previdno odstrani granulozne celice in tako omogoči pripetje jajčne celice na t.i. držalno pipeto. Uporabimo le jajčne celice, ki so v drugi metafazi mejotične delitve (MII), kar pomeni da so v tem kratkem časovnem oknu sposobne nadaljevanja mejoze in združevanja kromosomov ter tvorjenja zigote. Z drugo vnosno pipeto embriolog poišče morfološko primeren spermij in ga s pomočjo naprave mikromanipulator posesa v pipeto. Močna povečava mikroskopa ter mikrometrski gibi pipet mikromanipulatorja nam omogočajo, da spermij s čim manj poškodb jajčne celice vnesemo neposredno v citoplazmo.
Uspešnost postopka se kot pri klasičnem IVF ocenjuje naslednji dan s potrditvijo diploidnih zigot.
Gojenje zarodkov v inkubatorju
Kaj se zgodi 24 ur po oploditvi?
• Zarodki se prestavijo v svež, predhodno kalibriran medij;
• Oceni se uspešnost oploditve;
• Loči se nepravilno oplojene in neoplojene jajčne celice od ostalih.
Zarodki se nato razvijajo brez nepotrebnih motenj v inkubatorju do 72 ur po oploditvi, ko se ponovno preveri njihov razvoj.
Če smo se odločili za prenos zarodkov na 3. dan, ga opravimo.
Če podaljšamo gojenje do 5. dne, se zarodki prestavijo v medij, ki s svojo sestavo omogoča razvoj zarodka do stopnje blastociste, t.j. do 5 dne.
Gojišča - mediji
V našem centru ZCD uporabljamo predpripravljene medije proizvajalca Vitrolife. Celotna paleta produktov nam omogoča stabilno in kontrolirano okolje za zarodke. Vsi mediji so proizvedeni po najstrožjih merilih kontrole kakovosti in transporta. V našem laboratoriju še dodatno izvajamo striktne kontrole kakovosti ter internega nadzora vseh postopkov in manipulacije z mediji. Redno preverjamo delovanje hladilnikov, inkubatorjev in pH medijev in s tem zagotavljamo varno okolje za zarodke.
Zamrzovanje zarodkov
Skupno uspešnost postopkov OBMP močno izboljšajo postopki zamrzovanja in hranjenja zarodkov. Nadštevilčni zarodki dobre kvalitete po ICSI ali IVF postopku se s pomočjo modernih tehnik zamrznejo in hranijo v tekočem dušiku daljši čas. V zadnjih letih je klasično postopno zamrzovanje izpodrinilo t.i. ultra kratko zamrzovanje ali vitrifikacija. Postopek je kratek in izredno učinkovit.
Zarodki se s pomočjo posebnih raztopin dehidrirajo, kar prepreči tvorjenje vodnih kristalov ter posledične poškodbe zarodka. Z dodatkom krioprotektantov se potopijo neposredno v tekoči dušik pri temperaturi -196ºC.
Na ta način dosežemo več kot 90% preživetje zarodkov in stopnjo zanositve, primerljivo s prenosi svežih zarodkov.
Dodatni laboratorijski postopki pri OBMP
Predimplantacijska diagnostika
Kromosomske in genske napake so pogost vzrok neuspešnega zdravljenja neplodnosti. Določene mutacije se prenašajo tudi na potomce. Kljub najsodobnejšim metodam zunajtelesnih oploditev je implantacija in razvoj zarodka, ki je kromosomsko ali gensko nepravilen, nemogoč. Napake so lahko dedne ali pa nastajajo med gametogenezo ali tudi po oploditvi. Na srečo so danes v uporabi načini, ki zaznajo omenjene nepravilnosti že pred prenosom zarodka v maternico ali celo pred izvajanjem oploditve z biomedicinsko pomočjo. Z biopsijo dela zarodka (blastomere, trofektoderma ali polarnega telesa) se z metodami PCR, FISH ali NGS ugotovi tako specifične monogenske ali kromosomske mutacije. Na ta način se v maternico prenesejo zgolj zdravi zarodki. Poleg dokaj invazivne biopsije zarodkov nekatere novejše metode omogočajo tudi neinvazivno testiranje gojiščnih medijev, v katerih se zarodki razvijajo v inkubatorjih in izkoriščajo t.i. prosto DNA, ki se v teh medijih nahaja.
Podaljšano gojenje zarodkov, t.i. prenos blastocist
Kvalitetni gojiščni mediji, stabilni inkubatorji in novi protokoli stimulacije jajčnikov nam omogočajo uspešno gojenje večjega števila zarodkov. V takšnem primeru se največkrat odločimo za podaljšanje gojenja, kar pomeni, da zarodke gojimo v inkubatorju do petega dne, t.j. stadija blastociste. Ta postopek nam omogoči boljšo selekcijo zarodkov in je primernejši tudi glede sinhronosti stopnje zarodka z endometrijem.
Tanjšanje ovojnice jajčne celice/zarodka z laserjem – laser assisted hatching
V primeru večkratnih neuspešnih postopkov OBMP se predvsem ob dobri kvaliteti zarodkov odločimo za umetno stanjšanje ali prekinitev ovojnice zarodka in mu s tem olajšamo implantacijo (vgnezditev) v maternici. Za to se odločimo tudi v primeru prekomerno debele ovojnice ali pri prenosu odmrznjenih zarodkov.
EmbryoGlue
Vitrolife je razvil tudi poseben medij, ki se uporablja izključno ob prenosu zarodkov. Ker gre za zelo kritičen del postopka OBMP, je za optimalen rezultat pomembno tudi, v kakšnem mediju se le-ta opravi. EmbryoGlue (EG) seveda ni lepilo, vsebuje pa visok delež hialuronana in rekombinantnega humanega albumina, kar posnema mikro okolje v maternici, kjer se zarodek vgnezdi. Številne študije so potrdile dodano vrednost EmbryoGuleja pri postopkih OBMP, ki poveča možnost za rojstvo otroka.
Biopsija blastomer
Biopsija blastomer je invaziven postopek, s katerim skozi manjšo odprtino v ovojnici zarodka odvzmamemo eno ali več celic, ki nam omogočijo gensko oz. kromosomsko analizo razvijajočega zarodka. Po ustrezni fiksaciji in pripravi odvzete celice jih pošljemo v genetski laboratorij, kjer lahko na osnovi določenih preiskav določijo, ali zarodek nosi gen za dedno bolezen oz. ali je njegovo število in struktura kromosomov pravilno.
Uspešnost OBMP
Uspešnost OBPM
Mnogim parom, ki imajo težave s plodnostjo, lahko pomagajo zelo preproste metode zdravljenja. Vedno gremo od najmanj zahtevnega zdravljenja do standardnih protokolov zunajtelesne oploditve.
Splošna uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve je 25 do 30% na postopek.
Upoštevati je treba, da se pri ženskah, starejših od 37 let, uspeh te metode zmanjšuje zaradi slabše kakovosti jajčnih celic.
Test za nosečnosti po OBMP
Dva tedna po prenosu zarodka oz. zarodkov (embriotransferu) napravite hitri test za nosečnost. Uporabite prvi jutranji urin. Nosečnost lahko dodatno potrdimo z odvzemom krvi in določitvijo vrednosti beta hCG. Če je test pozitiven, govorimo o biokemični nosečnosti.
Če je test za nosečnost pozitiven, nadaljujete s terapijo, ki vam je bila predpisana, in se naročite ultrazvočni pregled v nosečnosti. Prvi ultrazvočni pregled naredimo najprej 4 tedne po prenosu zarodkov. Pri tem pregledu ugotavljamo, kje je nosečnost, koliko je nosečnostnih vrečk, ali je rast primerna in ali je nosečnost vitalna (s prisotnostjo srčnih utripov).
Če je vaš test biokemični test nosečnosti negativen, ne obupajte, obrnite se na naš center, kjer se bomo dogovorili o morebitni dodatni diagnostiki in ponovnem zdravljenju.